自2023年實施“兩病”一體化管理試點工作以來，太湖縣以建合理秩序、推醫(yī)防融合、提管理水平、降住院人數(shù)為落腳點，以強化組織推動、強化資源整合、強化醫(yī)防融合、強化協(xié)同聯(lián)動、強化督導(dǎo)評價五大舉措為著力點，以更新理念、打牢基礎(chǔ)、破除堵點、創(chuàng)新機制、三醫(yī)聯(lián)動等五大策略為突破點，推進“兩病”一體化管理試點落地見效，竭力打造慢性病防控“太湖經(jīng)驗”。

黨建引領(lǐng)、高位推動，以強組織扎緊織密“工作網(wǎng)”。縣衛(wèi)健委將“兩病”一體化管理列為“書記項目”，縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院、縣疾控中心將慢性病管理相關(guān)工作同時列為“書記項目”，依靠衛(wèi)健系統(tǒng)各級黨組織，充分發(fā)揮黨員的先鋒模范作用，強化黨建引領(lǐng)。參照省級方案，結(jié)合本地實際，制定《太湖縣高血壓、2型糖尿病一體化管理項目實施方案（試行）》，成立縣衛(wèi)健委主要負(fù)責(zé)同志為組長，相關(guān)部門、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府負(fù)責(zé)同志為成員的管理領(lǐng)導(dǎo)小組，成立縣衛(wèi)健委分管負(fù)責(zé)同志為組長，相關(guān)專家為組員的專家指導(dǎo)組。自2023年啟動試點工作以來，為統(tǒng)一思想、更新理念、凝聚共識、細(xì)化舉措、打通堵點、總結(jié)經(jīng)驗、提升質(zhì)效，共召開工作座談會、征求意見會、啟動會、培訓(xùn)會、推進會、現(xiàn)場會、調(diào)度會、經(jīng)驗交流會、總結(jié)會等30余場次，將“兩病”一體化管理試點工作質(zhì)效納入對各衛(wèi)生健康單位和鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府績效評價。

統(tǒng)籌資源、多方聯(lián)動，以細(xì)分工拉緊筑牢“責(zé)任鏈”。統(tǒng)籌慢病管理資源。將國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)與慢性病患者管理、慢病防治項目、家庭醫(yī)生簽約與“兩病”一體化管理試點工作同部署、同推進。制定詳細(xì)的績效考核方案，考核結(jié)果與項目經(jīng)費撥付緊密掛鉤。統(tǒng)籌部門聯(lián)動資源。市衛(wèi)健委、市醫(yī)保局出臺醫(yī)保政策支持試點工作，縣級明確財政、醫(yī)保、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府以及縣鄉(xiāng)村三級衛(wèi)生健康單位職責(zé)分工，充分發(fā)揮基層網(wǎng)格員和村（居）公共衛(wèi)生委員會作用，提升患者自我管理水平。統(tǒng)籌重點工作資源。將試點工作與慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)、健康縣創(chuàng)建、居民健康素養(yǎng)水平提升等重點工作相結(jié)合，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)積極參與慢性病防控工作，7個鄉(xiāng)鎮(zhèn)建成健康鄉(xiāng)鎮(zhèn)。

頂層設(shè)計、創(chuàng)新流程，以新理念推深做實“融合度”。試點工作采取“行政推動、疾控指導(dǎo)、兩院牽頭、基層落實”的總策略，以國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)為基本盤，以家庭醫(yī)生“個性化”簽約為創(chuàng)新點，組建近500名縣鄉(xiāng)村醫(yī)生組成的家庭醫(yī)生團隊，將70%簽約服務(wù)費用于家庭醫(yī)生薪酬分配，竭力打造慢病管理工作緊緊圍繞家庭醫(yī)生為核心、公衛(wèi)人員為補充的工作新格局。改變基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)模式，設(shè)立專人專崗專位的信息集成和引導(dǎo)登記臺，作為基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)診療的第一關(guān)口，負(fù)責(zé)將慢性病患者、老年人等重點人群引導(dǎo)開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)、家庭醫(yī)師簽約、患者隨訪和日常診療工作。與醫(yī)保部門建立定期慢病數(shù)據(jù)共享機制，結(jié)合太湖縣2023年開始啟動的“慢病免費普查月”工作，對“兩病”數(shù)據(jù)庫進行定期清洗，保持底層數(shù)據(jù)的真實、準(zhǔn)確、鮮活。為避免與基本公衛(wèi)重復(fù)檢查項目，定制18個一體化管理服務(wù)包、35個個性化服務(wù)項目，項目價格平均減免28%，居民自付部分不到10%。改造公衛(wèi)系統(tǒng)，搭建“兩病”一體化管理信息平臺，打通醫(yī)防數(shù)據(jù)壁壘，實現(xiàn)智能化隨訪干預(yù)、雙向轉(zhuǎn)診和管理信息推送，免費發(fā)放300臺智能血壓和血糖監(jiān)測設(shè)備，探索慢病智能管理新模式。建設(shè)2個縣級慢病管理中心、7個鄉(xiāng)鎮(zhèn)“兩病”一體化門診，配備16臺眼底照相機，采購6千余份血同型半胱氨酸檢測試劑。縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院新開設(shè)3個診室供紅標(biāo)患者履約。

優(yōu)化服務(wù)、培訓(xùn)指導(dǎo)，以實舉措找準(zhǔn)補強“薄弱點”。開展3輪家庭醫(yī)生全覆蓋培訓(xùn)，24年完成40個村（居）醫(yī)防融合整村推進工作，全縣村（居）覆蓋率已達22%，持續(xù)提高推進頻次，至2026年實現(xiàn)全覆蓋。印制5萬份宣傳手冊，制作宣傳視頻3個，媒體直播2場，大型活動20余場次，黃梅戲小品入村巡演100余場次，縣級專家隨訪紅標(biāo)患者6千余人。平均提升包括檢查檢驗、中醫(yī)藥服務(wù)在內(nèi)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)級衛(wèi)生院服務(wù)能力近10項。2024年，太湖縣納入兩病一體化管理53847人，一體化管理率75.6%，規(guī)范管理率達80.25%。全縣全人群簽約覆蓋率達50.9%，重點人群簽約率達81.3%，有償簽約服務(wù)率達15.2%。2024年，全縣慢病門診人次同比增長25%，基層醫(yī)院就診率同比增長30%。

下一步，太湖縣將參照“兩病”一體化管理模式，繼續(xù)拓展一體化管理病種，探索建立縣域慢病管理中心，打造慢性病防控“太湖經(jīng)驗”。（安徽省衛(wèi)健委宣教中心）